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象州县寺村镇百路水果冷库场“6.18”一般事故调查报告

2019-10-18 16:29     来源:象州县应急局     作者:象州县应急局
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2019年6月18日下午16时36分,在象州县寺村镇百路水果冷库场(广西来宾市象州县寺村镇新街9号,烈士墓后面)发生一起三名工人因挡土墙倒塌被砸,一名工人经医院抢救无效死亡,两名工人受伤住院的事故。6月18日接到报告后县人民政府迅速组织公安、人社、应急、总工会和寺村镇人民政府等有关部门人员迅速赶赴事故现场,开展事故调查工作。为了尽快查清事故原因,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)的规定,县人民政府于2019年6月24日成立事故调查组,调查组由县府办、应急、公安、人社、总工会、寺村镇政府等单位抽调人员组成,并邀请县监察委派员参与监督办案,对事故进行调查。

调查组按照“四不放过”原则和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则,认真开展现场勘查、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位的处理建议和整改措施,提出了加强和改进工作的意见和建议。

一、事故发生单位和基本情况

(一)事故发生单位。

事故发生单位象州县寺村镇百路水果冷库场,经营者:梁厚军,(身份证号码:45222419740311255X;户籍所在地:广西来宾市象州县寺村镇西南二街3号);统一社会信用代码:92451322MA5NGRCK8K 1-1;注册日期:2018年11月13日;公司类型:个体工商户;经营场所:广西来宾市象州县寺村镇新街9号(烈士墓后面);公司经营范围:水果收购、清洗、加工、冷藏服务及销售;普通道路货物运输。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营)。该个体工商户注册至今未制定有相关安全规章制度,日常及现场的管理由李文军进行管理(无任何委托书)。

(二)事故当事人情况。

死者陈兴,男,61岁,身份证号码:452224195806152530系象州县寺村镇西街35号居民,和杨建和、杨志远、蒋韦贞、蔡桂强一行5人组成铺楼队帮人铺楼。应象州县寺村镇百路水果冷库场聘请,于2019年6月18日到象州县寺村镇百路水果冷库场填和该厂变压器与挡土墙之间的缝隙,负责铲土上搅拌机的工作。

二、事故报告情况、事故经过及善后处理情况

(一)事故的报告情况

2019年6月18 日17时49分,象州县应急管理局接到寺村镇人民政府的书面汇报称:2019年6月18日16时36分时,象州县寺村镇百路水果冷库场工人在做泥水工时,果场安装变压器下面的挡土墙发生倒塌,造成1人经医院抢救无效死亡,2人受伤的事故。接到报告后,县公安、应急、人社、工会和寺村镇人民政府及时赶到事故现场,对事故现场进行勘查,并及时向县委、县府汇报,事故按有关程序进行了报告,同时开展事故调查和善后处理工作。

(二)事故发生的经过及善后处理

应象州县寺村镇百路水果冷库场雇请,由杨建和、陈兴、蔡桂强、杨志远、蒋韦贞一行五人组成的铺楼队,于2019年6月18日到百路水果冷库场施工填土。于当天中午12时左右,杨建和、陈兴、蔡桂强、杨志远、蒋韦贞五人到该冷库场开始安装搅拌机,当天15时左右正式开始填土作业,杨建和负责操作搅拌机,陈兴和蔡桂强负责在墙下刮土,杨志远负责开铲土机送土到搅拌机,蒋韦贞负责在变压器旁边刮土,至16时左右填了约3、4方泥土时,挡土墙瞬间发生倒塌的砖块击中陈兴、杨建和和蒋韦贞三人,造成陈兴经医院抢救无效死亡,杨建和和蒋韦贞不同程度受伤的事故。事故发生后,现场管理人员李文军立即拨打120急救电话和110报警电话,积极配合医院抢救伤者同时向受害者家属介绍事故情况,并表达歉意。受害者抢救无效死亡后,象州县寺村镇百路水果冷库场与受害者家属就事故善后事进行协商,于2019年6月19日签订赔偿协议,赔偿金额合计55万人民币,已全部付清。受害者家属对善后处理工作表示认可。

三、事故发生的原因

(一)事故直接原因

梁厚军(象州县寺村镇百路水果冷库场)及象州县寺村镇百路水果冷库场现场管理人员李文军对建筑施工工程方面的技术欠佳,未开挖砌墙基础,用普通水泥砖砌围墙代替挡土墙,未能意识到刚砌好不久的水泥砖墙干结程度不足以承受泥土的挤压,盲目雇请无资质铺楼队进行填土作业,是导致了围墙倒塌,造成事故发生的直接原因。

(二)事故间接原因

1、梁厚军(象州县寺村镇百路水果冷库场)安全管理混乱,未按规定建立、健全本单位安全生产责任制;未按规定督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。表现在:象州县寺村镇百路水果冷库场经营者梁厚军不参与公司的任何管理,现场管理人李文军也未持有梁厚军开具的管理象州县寺村镇百路水果冷库场的委托书,是事故发生的重要原因之一。

2、梁厚军(象州县寺村镇百路水果冷库场)经营的冷库场属于季节性开工盈利性质的公司,公司无任何的安全规章制度、无任何相关的安全操作规程,无任何相关的员工培训材料,也没有任何劳保用品的发放记录,是事故发生的重要原因之一。

3、杨建和等五人铺楼队伍无任何资质,不具备安全条件,是事故发生的重要原因之一。

四、事故的性质

调查认定,象州县寺村镇百路水果冷库场“6.18”生产安全事故是一般安全生产事故。

五、责任认定

(一)梁厚军(象州县寺村镇百路水果冷库场)各方面管理混乱,未按规定建立、健全本单位安全生产责任制;未按规定督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;无任何相关的员工培训材料,也没有任何劳保用品的发放记录。梁厚军注册个体工商户后,却不对公司进行任何管理,任由未持有梁厚军开具的管理象州县寺村镇百路水果冷库场的委托书李文军在管理冷库场日常的运转,导致了事故的发生对事故负安全管理责任。

(二)现场管理人员李文军,聘请无资质的施工队进行填土作业,对工程质量、进度管理不到位,既没有进行技术交底,也没用在现场进行监管,没有进行隐患排查,导致了事故的发生,对事故负有安全管理的责任.

六、相关行政处罚及建议。

(一)、梁厚军(象州县寺村镇百路水果冷库场)违反违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)(五)条之规定:“建立、健全本单位安全生产责任制;督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款“事故发生单位对事故发生负有责任的,依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处20万元以上50万元以下的罚款……”的规定,事发后象州县寺村镇百路水果冷库场积极抢救伤者,伤者抢救无效死亡后能积极安抚家属并理赔,因此建议给予象州县寺村镇百路水果冷库场罚款人民币20万元整的行政处罚,建议报象州县人民政府审批后,由象州县应急管理局作出具体的行政处罚决定。

(二)、李文军,建议由梁厚军对李文军聘请无资质的施工队进行填土作业,对工程质量、进度管理不到位的责任进行问责。

七、防范措施

为吸取事故教训,防止类似事故再次发生,提出以下防范措施。

(一)、象州县寺村镇百路水果冷库场主要负责人和相关管理人员要提高安全生产意识,认真履行安全生产职责。(1)要深刻吸取本起事故教训,认真履行好企业安全生产主体职责,严格执行安全生产法律法规,要切实加强对冷库场现场安全管理,制定好相关的安全规章制度和章程,在停产期间也要认真开展经常性安全生产大检查,对检查中发现的隐患和问题要及时整改,严防此类事故再次发生。(2)象州县寺村镇百路水果冷库场要严格按照相关法律法规从事安全生产和安全管理。    

(二)、建议各镇(乡)人民政府和应急管理局对辖区内季节性生产的水果选果场和水果冷库场开展全面深入排查统计,在生产前和停工后进行安全生产检查,砂糖橘作为我县农民增收的新兴产业,势必带动水果选果场和冷库场等服务业的衍生和发展,各有关部门应当在支持和管控下逐步规范,在确保人民群众财产收入的同时,更要保障人民的生命安全,确保我县水果产业健康发展,杜绝安全生产事故的发生。

(三)、建议安委办组织应急部门、寺村镇政府对梁厚军(象州县寺村镇百路水果冷库场)进行警示约谈,预防此类事故再次发生。

 

 

 

 

象州县寺村镇百路水果冷库场“6.18”事故调查组

                                   2019年10月18日

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